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통원의료비 면책기간 청구 가능?

아린이 A 2025. 3. 24. 12:37

1년에 한 번 받던 갑상선 진료를 6개월 주기로 변경하며 통원의료비를 청구했는데, 보험사에서 보상기간 종료 및 면책기간 안내 문자를 받으셨나요? 미리 낸 진료비를 이후에 다시 청구해도 되는지, 실질적인 기준과 처리 방향을 쉽게 알려드립니다.

질문자님은 기존에 1년에 한 번씩 갑상선 진료를 받으시다가,
이번에 수치 변화로 인해 6개월 주기로 조정되었고,
그에 따라 3월 21일 병원 방문 시 통원의료비를 청구하셨습니다.

그런데 보험사에서 온 문자는 다음과 같죠:

발병일자: 2023-10-13
보상기간: 2023.10.13 ~ 2024.09.27
면책기간: 2024.09.28 ~ 2025.03.25
➡️ 이 기간에는 보장되지 않습니다

더불어, 질문자님은 9월 진료를 예약하면서 진료비를 미리 선결제하셨고,
그 선불 진료비를 나중에 다시 청구해도 되는지가 궁금하신 상황입니다.

지금부터 보험 약관 해석과 실제 청구 처리 기준,
그리고 추후 청구 가능 여부를 하나하나 알려드리겠습니다.

보험사에서 안내한 내용처럼,
통상의 실손의료비 특약에는 한 질병당 다음과 같은 보상 구조가 적용됩니다:

👉 따라서 현재 질문자님의 보장 기간은 2023.10.13 ~ 2024.09.27,
그 이후인 2024.09.28 ~ 2025.03.25까지는 **면책기간(보장 제외)**입니다.

질문자님은 2025.03.21 병원에 내원하셨습니다.
→ 이 날짜는 **면책기간 내(2024.09.28~2025.03.25)**에 해당하므로,
통원의료비 보상 대상이 아니며, 보험금 지급이 불가합니다.

✅ 즉, 병원에 방문한 날짜 기준으로 보상 여부가 결정됩니다.

"같은 병이더라도 365일 지나면 180일 쉬고 다시 보장"이 원칙입니다.

핵심 포인트입니다.
질문자님은 3월 21일 병원 방문 시, 9월 예정 진료비를 미리 선결제하셨죠.

그러나 보험금 청구 기준은 **“진료가 실제로 이루어진 날짜”**입니다.

즉,

이 경우,
✅ 진료가 2025년 9월 27일 이후, 즉 면책기간 종료 후에 실제로 이루어졌다면
➡️ 해당 날짜에 다시 청구하시면 보험금 지급 가능합니다.

단, 다음 조건을 충족해야 합니다:

📌 보험사는 진료 행위가 ‘진행된 시점’을 기준으로 심사합니다.
‘결제 시점’은 중요하지 않습니다.

정리해드리자면요,

질문자님은 2025년 3월 21일 병원 방문 당시,
갑상선 질환은 이미 **보장기간(1년)**이 끝났고,
현재는 180일 면책기간 중이기 때문에 보험금이 지급되지 않았습니다.
하지만 3월 21일에 선결제하신 진료가 2025년 9월 말 이후에 실제로 이루어진다면,
👉 그때는 다시 보장기간이 시작된 것으로 간주되어 보험금 청구가 가능합니다.
다만, 이 경우 반드시 병원에 요청하셔서
- 진료일 기준의 진료확인서 또는 진료영수증 재발행
- 결제 내역서
  를 받아두셔야, 그 날짜에 맞춰 다시 청구가 가능하겠습니다.
따라서 지금은 지급 거절이 맞지만, 9월 이후에 다시 청구하시면 보험금 수령 가능성이 높습니다.